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　为方便患者朋友，郑州市益康中医院周围血管科特开设网上免费咨询服务。您可通过填写电子病历或向我院邮函诊的方式开展咨询，我们将以最快的速度给您详尽的答复。请认真、详细的填写病历，以保确诊，在确认无误后点击“提交”按钮。

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　一、为了准确掌握病情和辨证施治，要求患者尽量来院诊疗。来时请带确诊的原病历、片子等。
如果病人病情严重不能来诊，可接受我院函诊治疗，须将原病历、片子等寄达我院，以便专家会诊；也可通过网诊方式进行咨询治疗。

地址：河南省郑州市东明路47-48号益康中医院周围血管科
邮政编码：450004
专家热线：0371—66397081

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过敏史：婚否：婚否

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发病时间：

（年月日）

发病原因：

发病症状：

1．表层血管像蚯蚓一样曲张，明显凸出皮肤曲张在腿内侧外侧
2. 双下肢曲张左下肢曲张右下肢曲张曲张呈团状或结节状
3．腿部有酸胀感，晚上重，早上轻皮肤有色素沉着，颜色发暗
4．皮肤有脱屑瘙痒足踝有水肿表皮温度升高有疼痛和压痛感
5．皮肤破损后成经久不愈的溃疡（俗称老烂腿）肢体有水肿
6．体表有时局部突然呈现网状柱状表皮温度升高疼痛或压痛
7．精索静脉曲张站立或行走后阴囊有下坠感涨痛肿痛烧灼感
8．有腹水肝脾肿大呕血黑便双下肢广泛水肿
9．患肢疼痛运动时加剧有静止时痛夜间疼痛剧烈
10．肢体有异常的感觉肢体发冷肢体潮热患肢变细变粗
11．患肢皮肤光薄汗毛脱落怕冷有针刺感奇痒感麻木感灼热感
12．趾（指）甲增厚变形生长缓慢或停止四肢发凉怕冷
13．有坏疽和溃疡溃疡位于趾（指）部溃疡延及趾（指）关节或趾（掌）部溃疡延及全足背（掌指）或浸及跟踝（腕关节）、腿部
14．有吸烟史有高血压高血脂肥胖肠胃功能不好
15．家族中其他人有过此病发病前有过大的外伤、手术、孕产史

病情补充说明：

以前做何检查，检查结果和治疗情况？

近期用药情况